VINCIO ET CIE

ACCIDENTS ELECTRIQUES

Introduction

L'électrisation, encore appelée électro-traumatisme, est un accident lié au passage d'un courant électrique à travers l'organisme. Les effets sont de deux types :

- excito-moteurs (stimulation d'un neurone, d'un muscle,...),

- thermiques (brûlures électriques).

Le terme d'électrocution est réservé aux décès survenus à la suite du passage du courant électrique dans l'organisme.

Circonstances de survenue

On dénombre plus d'une centaine d'électrocution par an en France mais il est plus difficile d'estimer les électrisations :

- 50% sont d'origine domestique : bricolage, installations défectueuses, absence de mise à la terre des appareils électroménagers, prises non protégées, utilisation dangereuse d'appareils électriques dans une salle de bain.

- les autres accidents, contact avec un conducteur aérien ou terrestre (pêcheur à la ligne, chute sur rail électrifié...) ou encore foudroiement, sont plus rares mais toujours très graves.

Situation de détresse

Description

Effets immédiats

Neurologiques

La perte de connaissance, non obligatoire, peut être la conséquence de l'inhibition (mise au repos) du système nerveux central ou celle de l'hypoxie (manque d'oxygène) liée à une atteinte des autres fonctions vitales (ventilatoire, circulatoire); elle expose aux dangers classiques du malade inconscient : obstruction des voies aériennes par chute de la langue, inhalation du contenu gastrique... D'autres complications transitoires peuvent se voir : convulsions, hémiplégie (paralysie d'un coté du corps).

Ventilatoires

La tétanisation musculaire peut entraîner une inefficacité ventilatoire qui cessera après le dégagement. La persistance des troubles malgré la suppression de la cause fait craindre un arrêt circulatoire associé ou non à une sidération neurologique.

Circulatoires

Plus de 90% des électrisés n'ont reçu qu'une simple secousse et n'alertent pas les secours; on pourrait noter chez eux une accélération de la fréquence cardiaque liée au stress. A des seuils d'intensité plus dangereux, tout peut se voir : trouble du rythme et de la conduction cardiaque très variable pouvant donner un pouls irrégulier, un pouls filant voire un état de mort apparent par fibrillation ventriculaire ou arrêt des contractions cardiaques.

Brûlures

On distingue les brûlures électriques liées au passage de l'électricité, des brûlures par un arc électrique qui sont dues à la chaleur dégagée par l'éclair du court-circuit. Dans ce dernier cas, il n'y a pas d'électrisation (pas de passage de courant dans l'organisme).

Les brûlures électriques se voient aux points d'entrée et de sortie du courant : sèches, noirâtres, de petites dimensions, elles sont le plus souvent indolores ce qui signe leur profondeur (3° degré). Des destructions cellulaires invisibles existent en fait sur tout le trajet parcouru par le courant (réseau vasculo-nerveux, muscles,...) d'où la notion de gravité potentielle des électrisés, quel que soit leur état initial, car ces lésions s'aggravent dans les heures ou les jours qui suivent.

Les brûlures par arc électriques sont le plus souvent superficielles, touchant le visage et les mains qui sont quelquefois noircis par la fumée accompagnant l'éclair. L'électrisation est rare mais toujours possible, il faut aussi penser aux risques liés à l'inhalation des gaz : intoxication voire brûlure des voies aériennes.

Lésions associées

Du fait des chutes liées à la contraction musculaire brutale qui a repoussé l'électrisé, il faut penser à rechercher des lésions associées. En fonction des circonstances - hauteur de la chute - lieu où il est tombé- il faut rechercher un traumatisme du crâne, du rachis, des fractures des membres, des plaies,....

Accidents secondaires

Cardiaques

Des troubles du rythme peuvent persister après l'accident voire apparaître à distance de celui-ci. De rares cas d'infarctus du myocarde ont été décrits.

Neurologique

Des déficits neurologiques, des syndromes épileptiques, des troubles sensoriels, visuels, et auditifs et des manifestations psychiatriques peuvent aussi compliquer l'évolution de ces victimes.

Traumatiques

Les brûlures et les lésions associées peuvent laisser des séquelles fonctionnelles graves avec rétractions tendineuses, cicatrisations vicieuses...

Accident dû à la foudre : foudroiement

Ce type d'accident est le plus souvent fatal, lorsque la victime est atteinte directement par sidération nerveuse et/ou cardiaque voire par carbonisation; on peut alors parler de " fulguration ".

Mais des atteintes moins graves (non spécifiques) ont été décrites lorsque la foudre est tombée à distance : la zone dangereuse se situe dans un rayon de 30 mètres autour du point d'impact.

Pour mieux comprendre

La tension du courant

Encore appelée " voltage ", c'est la différence de potentiel mesurée en volts (V) entre les deux pôles d'un circuit. En dehors des courants de " très basse tension " (TBT) limités à 24 V alternatifs ou 40 V continus qui ne sont pas dangereux, tous les autres exposent à des accidents électriques:

- le courant domestique, " basse tension " (B.T.) qui est délivré en 220 V monophasé ou 380 V triphasé,

- les courants industriels et des moyens de transport, de classe " haute tension " (H.T.), qui atteignent couramment 25 000 V (monophasé industriel),

- les câbles de transport à distance du courant qui supportent de " très hautes tensions " (T.H.T.) : 25 000 à 400 000 V. A ces niveaux d'énergie, les accidents peuvent même intervenir à distance du conducteur car les matières isolantes habituelles sont inefficaces,

- quant à la foudre, décharge électrique statique accumulée dans les nuages, elle produit pendant un millième de seconde un

éclair dont la tension est de l'ordre d'un milliard de volts.

La résistance du corps

Mesurée en Ohms, elle représente la capacité d'un corps à s'opposer au passage d'un courant. La résistance est variable d'un organisme à l'autre et dépend également du trajet parcouru. La résistance de la peau varie selon que la peau est sèche ou humide. Le passage du courant est facilité par la grandeur de surface et la pression de contact; de même, la nature des vêtements ou de l'objet intermédiaire entre le corps et le conducteur ou entre le corps et la terre peut jouer un rôle aggravant ou au contraire offrir une certaine protection selon leur propre résistance au courant.

Le passage du courant nécessite que le corps soit en contact entre deux conducteurs (cas rares) ou entre un conducteur et la terre. La résistance totale peut varier ainsi d'une centaine à plus de 150 000 ohms.

A noter que l'eau et l'humidité en général constituent un facteur aggravant. En effet, l'eau à l'état de corps pur (H20) est u n bon isolant, mais dès qu'elle perd sa pureté chimique, elle devient un excellent conducteur.

L'intensité

C'est le débit des charges électriques, mesurée en ampères (A). Elle est le responsable de la gravité des effets excito-moteurs. L'intensité qui circule dans un corps (I) varie en fonction de la tension appliquée (U) et de la résistance de celui-ci selon le rapport I=U/R (loi d'Ohm) : pour une tension donnée, moins la résistance est grande, plus l'intensité du courant et ses effets seront importants.

A partir d'une intensité de 9 mA (milliampères), des contractions musculaires peuvent apparaître; elles sont capables de " coller " la victime au conducteur (par tétanisation des mains) ou au contraire de le rejeter loin de celui-ci, faisant cesser la passage de courant mais exposant la victime à des traumatismes secondaires (chute d'échelle,...). Cet effet excito-moteur peut aussi être la cause de détresse ventilatoire - tant que le courant passe- par contraction des muscles respiratoires.

Pour des intensités supérieures ou égales à 80 - 100 mA, un courant alternatif de 50 Hz (fréquence du courant domestique en France) passant dans la région du coeur peut provoquer une fibrillation ventriculaire, c'est à dire une contraction anarchique de chacune des fibres musculaires cardiaques qui battent à leur propre rythme; cet accident est responsable d'une inefficacité de la pompe cardiaque (arrêt circulatoire) et donc d'un état de mort apparente.

Au-delà d'une intensité de 2 à 3 A, il existe un danger d'inhibition des centres nerveux qui peut persister après arrêt du passage du courant et serait, entre autres, d'une perte de connaissance immédiate et de troubles ventilatoires (en arrêt le plus souvent) d'origine centrale par sidération des centres bulbaires.

LA GRAVITE IMMEDIATE EST FONCTION DE L'INTENSITE

Forme et fréquence

En dehors des piles portatives qui sont sans danger, on ne trouve du courant continu en France que pour l'alimentation du réseau téléphonique et pour l'utilisation industrielle ou ferroviaire (troisième rail conducteur sous 750 V, caténaires sous 1500 V).

Pour le courant alternatif, les seuils dangereux sont atteints avec des intensités moindres (environ 4 fois plus faibles) que pour le courant continu. La fréquence de 50 Hz, couramment rencontré en Europe, est réputée pour être des plus dangereuses pour ses effets excito-moteurs. Au-delà de 1000 Hz, c'est l'effet thermique qui prédomine.

Durée de l'électrisation

La durée de passage du courant dans l'organisme influe sur le temps de détresse ventilatoire mais aussi sur le risque cardiaque et la production de chaleur, donc sur la gravité des brûlures.

Quantité de chaleur dégagée

Elle explique la survenue de brûlures liées à l'effet thermique de l'électricité, c'est à dire à l'énergie dissipée le long du trajet du courant. Mesurée en Joules (J), cette production de chaleur est proportionnelle à la tension, l'intensité et le temps du passage du courant (W= U.I t).

Les brûlures électriques s'étendent en profondeur sur tout le trajet du courant qui accompagne le plus souvent les axes vasculo-nerveux (de moindre résistance)

En pratique, plus la tension est élevée, plus le risque de brûlure est grand.

Trajet intra corporel

Il est essentiel car la gravité de l'atteinte dépend des organes traversés par le courant, c'est à dire des organes situés sur son trajet.

Conduite à tenir

Dégagement : faire cesser l'électrisation

Si la victime est encore en contact avec un conducteur basse tension, il faut couper le courant avant de toucher à la victime (disjoncteur, coupe-circuit, prise,.....). Exceptionnellement, on pourra dégager le fil à l'aide d'un matériel isolant adapté (règle en plastique pour le courant domestique, perche et tabouret isolants pour la moyenne tension).

Pour la haute tension et très haute tension, on doit prévenir les responsables d'exploitation (SNCF, EDF...) pour qu'ils assurent la coupure du courant.

Le bilan des fonctions vitales, l'examen des pupilles, la recherche rapide de traces de brûlures et de traumatismes associés éventuels vont définir les mesures d'urgence à prendre.

Alerter ++++

L'état de mort apparente chez un électrisé doit bénéficier d'une tentative de réanimation prolongée car l'atteinte cardiaque se fait le plus souvent sur un coeur sain à l'origine, ceci surtout si le délai entre l'arrêt circulatoire et le massage cardiaque externe est réduit. Si le coeur est en fibrillation, seule une deuxième secousse électrique- à l'aide d'un appareil médical adapté : un défibrillateur- pourra rétablir une activité cardiaque normale.

Les brûlures seront emballées, les fractures immobilisées et on surveillera l'évolution en attendant le médecin, en pensant à couvrir la victime, à l'installer dans une position d'attente adéquate et à la rassurer si elle est consciente.

Une attention toute particulière doit être protée aux risques de suraccident : sol mouillé, câbles et tuyaux conducteurs, remise sous tension accidentelle ... Le voltage doit, en particulier ne pas être sous-estimée.

ACCOUCHEMENT ET SOINS AU NOUVEAU NE

Introduction

L'accouchement inopiné est un acte dont la fréquence n'est pas négligeable en pratique secouriste dans nos grandes agglomérations. Néanmoins, il faut garder à l'esprit qu'à la fin du XX° siècle, un accouchement ne doit se faire que dans une structure adaptée, avec  une sage femme, un chirurgien gynécologue obstétricien, un pédiatre, un bloc opératoire et une banque de sang à proximité. Cette structure est donc un hôpital ou une clinique. La présence sur place d'une équipe complète de chirurgie et de réanimation implique donc que les accouchements à domicile ou sur la voie publique doivent rester exceptionnels. La difficulté pour l'équipe secouriste sur place est d'évaluer l'imminence de l'accouchement

A. Le bilan d'une femme supposée en travail

Le bilan secouriste d'une femme supposée en travail se limite essentiellement à l'interrogatoire, qu'une barrière linguistique ou des conditions peu sereines peuvent compliquer. Il faut évaluer le contexte socio-économique souvent défavorisé; il peut s'agir d'une grossesse non déclarée, non suivie, non désirée, ignorée ou dissimulée. L'absence de carnet de maternité est donc fréquente.

Il faut rechercher si l'accouchement à venir est à haut risque: antécédent de césarienne, placenta anormalement inséré connu, accouchement prématuré, grossesse gémellaire, femme hypertendue, diabétique, existence d'un trouble de la coagulation sanguine, etc...

On doit toujours demander la date des dernières règles, la date théorique prévue de l'accouchement; on parle d'accouchement prématuré si il se produit avant la 36° semaine d'aménorrhée (arrêt des règles).

On demande s'il y a eu perte du bouchon muqueux (glaire épaisse plus ou moins sanglante), ou perte des eaux par rupture de la poche des eaux (écoulement d'un volume important de liquide qui doit être clair). Si le liquide contenu dans la poche des eaux n'est pas clair, cela traduit une souffrance du foetus. Des pertes sanglantes avant l'accouchement font penser à une position anormale du placenta appelée placenta praevia qui constitue une urgence chirurgicale.

On recherche les signes d'un vrai travail par la présence de douleurs localisées dans le dos ou l'abdomen et survenant à intervalles réguliers.

On palpera l'abdomen de la femme pendant et en dehors des contractions pour vérifier qu'il s'agit bien de contractions; dans ce cas, l'abdomen est extrêmement dur et tendu. Les femmes qui vont accoucher pour la première fois ont beaucoup de difficulté à définir ce qu'elles ressentent et il est fréquent qu'elles ressentent des contractions qui n'existent pas.

Le bilan sera complété par la prise de tension artérielle lorsque cela est possible.

L'ensemble de ces données sera transmis au médecin régulateur qui jugera de l'opportunité de l'envoi d'une ambulance de réanimation, voire en plus d'un SMUR Pédiatrique en cas de grossesse à risque pour le foetus

B. La prise de décision

La décision, toujours très difficile, se prend après dialogue avec le médecin régulateur. Il y a trois éventualités :

* accouchement à faire sur place

* transfert vers la maternité la plus proche

* transfert vers la maternité ou est suivie la mère.

L'imminence de l'accouchement peut être évaluée à l'aide du score de Malinas:
 

parité = nombre de grossesse dépassant 6 mois, celle ci incluse

Si le score est inférieur à 5, le transport peut, théoriquement, se faire sans risque.

Le délai d'arrivée à la maternité est un facteur à prendre en compte pour le choix de la destination. On dit qu'un accouchement est imminent s'il doit se produire dans l'heure.

En cas de transfert, celui-ci se fera en PLS à gauche (bien que la femme soit consciente), et sous oxygène à 6 l/min. Si l'accouchement semble risquer de se déclencher en cours de transport, la mère sera installée à l'envers (c'est à dire la tête dirigée vers la porte arrière).

C. L'accouchement en présentation du sommet

Il s'agit de la présentation la plus fréquente, celle où le foetus engage la tête en premier: c'est l'accouchement "normal".

On dispose la femme en travers du lit, les talons près des fesses, le bassin surélevé par un gros coussin recouvert d'un drap propre. Il faut, si possible, que la vessie soit vide au moment de l'accouchement, cela facilite l'expulsion du foetus. On rase le périnée pour une question d'hygiène avant de l'asperger de Bétadine, Dakin ou Mercryl.

On prépare l'arrivée du bébé en disposant un oreiller recouvert d'un linge propre, l'aspirateur de mucosités doit être prêt ainsi que l'Ambu pédiatrique et le nécessaire pour clamper et couper le cordon ombilical. Une couverture métallique sera préparée et la présence d'un sèche cheveux pourra être utile pour réchauffer le nouveau-né. La personne qui va effectuer l'accouchement enfile une paire de gants stériles.

La règle générale pour le déroulement de l'accouchement lui-même est de laisser faire la nature au maximum et de ne surtout pas tenter d'accélérer les choses.

La femme ne doit pas commencer à pousser trop tôt, au risque d'être épuisée au moment délicat ou le foetus a la tête engagée. Elle ne doit pousser que pendant les contractions, après une inspiration ample, en bloquant sa respiration pendant environ 10 secondes tout en rentrant le menton dans la poitrine et en tirant sur ses cuisses tenues à pleines mains.

Il faut à tout prix éviter une déchirure périnéale due à la tête du foetus et qui peut avoir pour conséquence ultérieure une incontinence. Au fur et à mesure que la tête descend, le périnée se distend de plus en plus jusqu'à atteindre un maximum; c'est à ce moment que le rôle du secouriste est important pour ralentir cette étape, de façon à ce que la dilatation du périnée soit lente. Il faut donc retenir le foetus pendant les contractions en appuyant sur la tête d'une main et sur le périnée de l'autre. On peut lubrifier avec du savon liquide qu'on fait couler sur le périnée et la tête du foetus tout en passant un doigt glissé dans la vulve autour de la tête.

La tête apparaît alors face contre terre et, une fois entièrement dégagée, se replace dans la position initiale, vers la droite si le dos du foetus est à gauche ou inversement. A ce moment, il peut exister un circulaire du cordon qui fait un tour complet autour du cou: on le dégage en le faisant passer par dessus la tête. Il faut alors procéder au dégagement des épaules; on sort en premier l'épaule supérieure en effectuant une légère traction vers le bas à l'aide de la tête foetale. On attrape alors le bras qui doit être dégagé entièrement. En effectuant une traction vers le haut, on sort le bras inférieur, l'ensemble du foetus vient alors rapidement. On le dispose alors sur le ventre de sa mère sur un linge propre. A ce moment, le bébé doit crier et devenir rose. Il faut, sans délai, clamper le cordon ombilical à l'aide des clamps de Barr, le premier étant disposé à 20 cm du bébé, et le second 5 cm plus loin; on coupe le cordon entre les deux avec un bistouri stérile.
 
 

D. L'accouchement en présentation de siège

Il s'agit d'une manoeuvre délicate où le foetus est tête vers le haut dans l'utérus. La présentation commence alors par les pieds (siège complet) ou les fesses du bébé (siège décomplété).

Il est indispensable que, dans une présentation de siège, le bébé se présente le dos en avant, c'est à dire vers le haut, sous peine de ne pouvoir l'extraire vivant, le menton s'accrochant au pubis de la mère.

Si le dos est vers le bas, il faut empoigner le bébé dans un champ et le faire pivoter d'un demi tour.

Si la tête tarde à être dégagée, il faut relever verticalement le corps du foetus saisi par les pieds ce qui suffit généralement.

Si la progression est stoppée alors que la tête n'est pas encore dégagée, c'est peut-être que les bras sont relevés: on procède alors à une rotation de 90° vers la droite puis de 90° vers la gauche et on revient en position normale. Les deux bras sortent alors plus facilement.

E. Les soins au nouveau-né

Après s'être assuré qu'il ne s'agissait pas d'une grossesse multiple, il faut s'occuper du nouveau-né.

L'appréciation de l'état d'un nouveau-né se fait à l'aide du score d'Apgar qui se calcule à 1 min., 5 min., et 10 min. de vie.
 

Le score maximum et normal est de 10.

La désobstruction des voies aériennes supérieures est un geste essentiel, à effectuer avec douceur à l'aide d'une sonde n°6 ou 8.

La prévention de l'hypothermie est capitale: le bébé sera séché dans un champ stérile puis enveloppé dans un drap tiédi sur un radiateur et la tête sera recouverte d'un bonnet. La prise de température sera systématique, et en cas d'hypothermie, on improvisera un moyen de réchauffement à l'aide du sèche cheveux maintenu à 50 cm du bébé. La recherche de l'hypoglycémie est indispensable et se fait à l'aide de bandelettes réactives.

F. La délivrance

La délivrance, ou expulsion du placenta, doit se faire dans les 45 minutes qui suivent l'accouchement; en pré-hospitalier, on attend rarement la délivrance pour se diriger vers une maternité. Cette étape est particulièrement dangereuse pour la mère par le risque d'hémorragie associé. Il ne faut jamais tirer sur le cordon pour provoquer la délivrance. En cas de délivrance à domicile, le placenta sera conservé afin d'être examiné à l'hôpital; l'utérus devient alors extrêmement dur, formant le globe utérin. En cas d'hémorragie persistante, il faut masser fermement l'abdomen au niveau de l'utérus jusqu'à ce que celui-ci devienne dur, assurant ainsi l'hémostase.

Conclusion

L'accouchement à domicile est un acte à la fois passionnant et redouté par les équipes de secours qui par définition n'interviennent pas dans les conditions idéales. A cela s'ajoute le fait qu'il s'agit le plus souvent de marginaux, ce qui associe au stress de l'intervention un contexte social parfois difficile.

Néanmoins, l'accouchement inopiné se passe le plus souvent sans difficulté, et une équipe médicalisée est sur le terrain rapidement ce qui soulage généralement les premiers secours.

Dans ce cas, cette intervention tant redoutée laisse de très bons souvenirs à ceux qui y ont participé.
 

LES BRULURES THERMIQUES

Introduction

Les brûlures sont des atteintes de la peau et des tissus sous-jacents, pouvant aller jusqu'à la destruction, provoquées par la chaleur

Ces lésions peuvent mettre en jeu :

* le pronostic esthétique et/ou fonctionnel.

* le pronostic vital si la brûlure est conséquente.

Circonstance de survenue

Causes

Les causes sont très diverses, on observe, par ordre de fréquence :

* origine domestiques (60-70%)

* accident du travail (20%)

* accident de la circulation

* actes auto-agressifs

* autres accidents (loisirs, vacances)

Mécanismes

La brûlure thermique est la résultante de l'action de la chaleur qui est transmise :

* soit par rayonnement : brûlures solaires, U.V., rayonnements ionisants...

* soit par contact direct qu'il s'agisse de liquide, de gaz enflammé ou de solide incandescent....

La brûlure peut également être d'origine chimiques ou électriques.

Gravité de la brûlure

Profondeur de la brûlure :
 

Il faut noter qu'il peut exister des brûlures de degré différents qui se côtoient, dans ces cas le diagnostic de profondeur est souvent difficile.

Plus une brûlure est douloureuse plus elle est superficielle, en effet une brûlure profonde est insensible en raison de la destruction des récepteurs sensitifs.

Surface de la brûlure

L'évaluation de la surface associée à celle de la profondeur permet d'établir la gravité de la brûlure.

La surface brûlée peut être évaluée par différents moyens :

* pour de petite surface : la paume de la main correspond à 1% de la surface corporelle totale.

* pour de grande surface, l'évaluation se fat par la règle des 9 de WALLACE pour l'adulte :

- tête = 9%

- thorax = 9% face antérieure + 9% face postérieure

- abdomen = 9% face antérieure + 9% face postérieure

- membre supérieure complet = 9%

- membre inférieur = 9% face antérieure + 9% face postérieure

- organes génitaux = 1%

* chez l'enfant, cette règle ne peut s'appl